Директору МБУ ДО ЦДТ Корюкиной А.В.
от
Фамилия_______________________________
Имя___________________________________
Отчество_______________________________
Домашний адрес:
_______________________________________
_______________________________________
улица__________________________________
Дом________ квартира_______
Телефон_______________________________

_____ «___________» 20____г.
(дата регистрации заявления)

заявление.
Прошу зачислить на обучение по дополнительной общеобразовательной общеразвивающей
программе моего (ю) сына (дочь) ________________________________________________________,
(ФИО ребенка полностью)

«____» ____________ _____ года рождения, ученика (цу) ________ класса _______________школы
число

месяц

год

в объединение ________________________________________________________________________.
Номер сертификата дополнительного образования _________________________________.
Сведения о родителе (законном представителе):
Фамилия, имя и отчество родителя (законного представителя):_________________________________
______________________________________________________________________________________
Телефон родителя (законного представителя):_______________________________________________
Место жительства родителя (законного представителя):_______________________________________
_______________________________________________________________________________________
Ответственность за жизнь и здоровье обучающегося во время движения в учреждение и обратно
беру на себя.
В случае выбытия обучающегося из учреждения обязуюсь поставить в известность
администрацию в письменном виде в течение 3-х дней.
С дополнительной общеобразовательной программой, Уставом, лицензией на осуществление
образовательной деятельности, другими документами, регламентирующими организацию и
осуществление образовательной деятельности МБУ ДО ЦДТ, с правами и обязанностями
обучающихся ознакомлен (а) ___________________
(подпись)
В соответствие с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. №152-ФЗ «О
персональных данных» подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных и
персональных данных моего ребенка, указанных в настоящем заявлении. Предоставляю право
осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными и персональными данными
моего ребенка, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, использование,
обезличивание, передачу (предоставление, доступ), блокирование, удаление, уничтожение.
_____ «___________» 20____г.

___________________
(подпись)